Patienteninformationen — Antrag bei Cuba Health Assist

Vollständiger Name des Patienten *

Geschlecht des Patienten *

MännlichWeiblichKeine Angabe

Ist der Patient jünger als 18 Jahre? *

Nein, 18 Jahre oder älterJa, jünger als 18 Jahre

Bei Patienten unter 18 Jahren stellt ein Elternteil oder der gesetzliche Vertreter den Antrag. Sie bleiben unsere Kontaktperson; die Kontaktdaten des Patienten selbst fragen wir nie ab.

Ihre Beziehung zum Patienten *

Unser Team kann Sie um ein Dokument bitten, das diese Berechtigung belegt.

Staatsangehörigkeit *

Wohnsitzland des Patienten *

Wohnort des Patienten *Wählen Sie nach dem Land eine Stadt aus. Verwenden Sie Andere, wenn sie nicht aufgeführt ist.

Pass- oder Ausweisbild des Patienten *

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